权威发布丨中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南——TDM临床指导“导航仪”
发布日期:
2024-04-12
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《中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南》提出在多维度、全流程规范临床用药的前提下,个体化给药是指南的核心内容,药物基因检测与 TDM 是实现 HDMTX 个体化用药的“双臂”用药前基因检测,可预先对患者的用药风险进行分层,如亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)活性重度减低提示HDMTX用药风险可能增加;用药后TDM,可监测实际治疗后的血药浓度(CMTX),评估是否达到目标浓度范围并指导剂量优化,确保CMTX维持在安全有效的治疗范围。推荐意见的总体框架见图1。



权威发布丨中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南——TDM临床指导“导航仪”



01

HDMTX给药后开展TDM的必要性

推荐常规开展 TDM(强推荐,低质量证据)。MTX个体差异大,CMTX易受多种因素影响,且肿瘤患者往往伴随较多的合并用药。实施 TDM 并优化MTX 和亚叶酸钙解救剂量有助于提高血药浓度达标率,降低不良事件发生率,改善疗效。患者意愿调查显示,95.24%的血液恶性肿瘤患者与92.50%的骨肉瘤患者均愿意接受TDM。因此,指南推荐HDMTX给药后常规开展TDM。

02

用药前评估合并用药的必要性

推荐充分评估合并用药情况,并谨慎联用如下药物

(1)影响MTX药动学的药物,包括竞争血浆蛋白结合的药物(如阿司匹林、苯妥英)和影响MTX 清除的药物(如非甾体抗炎药、青霉素类、质子泵抑制剂、磺胺类、环丙沙星以及维生素C等影响尿液酸碱度的药物)等。

(2)影响MTX药效学的药物,包括引起血液毒性、肾毒性、肝毒性的药物以及华法林、环孢素、氢氯噻嗪或其他与MTX具有不良相互作用的药物。必须联用上述药物时,需密切监测CMTX与不良事件(强推荐,中等质量证据)。


03

TDM时机

对于24 h持续滴注方案,推荐至少于滴注开始后 24、48、72 h 各监测 1 次 CMTX,直至CMTX≤0.1~0.2 µmol/L;当出现排泄延迟、急性肾损伤或其他严重不良事件时,应缩短监测间隔、增加监测频率(强推荐,专家意见)。


04

血液恶性肿瘤患者的C24 h目标范围

对于ALL患儿,推荐24 h滴注结束时C24h (即Css)的目标范围为1640 µmol/L(强推荐,中等质量证据)。


05

骨肉瘤患者的C46 h目标范围

对于骨肉瘤患者,建议46 h滴注结束时的 C46h (即 Cmax)的目标范围为 1 0001 500µmol/L(弱推荐,低质量证据)。


05

基于TDM的剂量调整

建议基于TDM结果与目标治疗浓度,结合药动学特性,对 MTX 剂量进行个体化调整(弱推荐,低质量证据)。针对不同滴注方案的TDM时机与目标浓度相关推荐意见的总结见图2


权威发布丨中国大剂量甲氨蝶呤循证用药指南——TDM临床指导“导航仪”


总结

这一指南以循证评价和定性、定量整合的方式,全面梳理了甲氨蝶呤(MTX)药物治疗的证据,为大剂量甲氨蝶呤(HDMTX)个体化给药提供了坚实的技术支撑。这对于提高治疗的精准性,推动患者的康复和健康具有深远的意义和重要价值。



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