万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防
发布日期:
2024-05-22
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现有的万古霉素TDM指南
  

万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防

万古霉素是一种糖肽类抗生素,广泛用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所引起的皮肤软组织感染、心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等重症疾病[1]。但是万古霉素治疗的一个主要问题是容易诱发急性肾损伤(AKI),其诱发概率在在12% - 43%之间。而且可以明显观察到万古霉素暴露量与AKI的发生概率间呈现正相关。这使得有必要对狭窄的药物治疗指标与AKI的发生率之间的关系进行详细研究。


2020年修订的万古霉素使用和TDM共识指南建议,严重MRSA感染的目标AUC0-24/MIC应当设定在400 – 600范围(假设MIC为1 mg/L)[2]。该指南还建议可以在接近稳态时的谷Cmin和峰Cmax浓度来获取最佳TDM。但是,该指南并未就AUC0-24的治疗有效性和安全性进行深入讨论。该研究进一步研究了指南所提出的400-600的AUC0-24/MIC值在预防AKI的意义。



万古霉素TDM指南的实际应用研究

万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防

该研究是一项为期1年的回顾性单中心研究,评估了2020年1月至2020年12月在首尔国立大学盆唐医院接受TDM的患者的药代动力学和AKI发生率的关系。入组该研究的受试者均至少需要有两个可量化的万古霉素浓度。受试者必须在进行TDM咨询前7-28天里已经评估过eGFRs,且超过60 mL/min/1.73 m2,作为肾小球滤过率(eGFRs)变化的基线。该研究以治疗前后以肌酐值增加大于1.5倍或绝对值增加0.3 mg/dL为指标判定为AKI。数据分析中,AUC0-24和Cmin分别采用一点和两点抽样方法计算。在评测AKI的可预测性时,AUC0-24临界值设定为500、600和700 mg*h/L,Cmin设定为15和20 µg/mL。


研究共纳入407例符合纳入标准的TDM患者数据。其中,161例TDM病例被纳入分析。在分析的TDM数据中,可观察到万古霉素AUC0-24与肌酐变化率呈正相关。在评估AUC0-24 cutoff值与肌酐变化率之间的相关性时,在两种采样方法中,只有当cutoff值为500 mg*h/L时,与肌酐增加显著相关。


用ROC曲线估计AUC0-24的阈值时,一点法为524.26 mg*h/L,二点法为563.45 mg*h/L。这一临界值与之前建议的563至1300 mg*h/L相当或更低[3, 4]。用ROC曲线估计Cmin水平阈值时,一点法为8.95µg/mL,两点法为10.66µg/mL。这一临界值也低于先前建议的15至20µg/mL的治疗范围(图1)。


在多变量分析中,研究了其他可能影响AKI发生率的危险因素,并计算了万古霉素暴露阈值。除了AUC0-24 (563.45 mg*h/L)和低谷(8.95µg/mL)阈值外,其他危险因素与AKI之间均无关联。这表明计算出的阈值是AKI的独立预测因子,可以作为治疗目标范围的上限。


综上所述,该研究的结论基本与2020年修订的万古霉素TDM指南一致。计算得到的AUC0-24值为563.45 mg*h/L(两点抽样法),接近指南建议的上限600 mg*h/L。不过该研究也提示采用单点的Cmin也可以作为AKI的预测因子应用。这使得在患者不愿配合两点抽样AUC0-24检测时,可以采用Cmin来预防AKI的发生。


万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防


图表 1 预测AKI发生的AUC0-24Cmin  CutoffROC曲线图。AUCROC曲线下面积


万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防






丹大生物治疗药物浓度监测项目




万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防

万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防


万古霉素TDM策略的评价:基于万古霉素TDM结果的肾损伤预测和预防


参考文献



1. Choi, S.H., et al., A Longitudinal Study of Adult Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia over 11 Years in Korea. J Korean Med Sci, 2021. 36(16): p. e104.

2. Rybak, M.J., et al., Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm, 2020. 77(11): p. 835-864.

3. Chattaweelarp, T., et al., Is Early Monitoring Better? Impact of Early Vancomycin Exposure on Treatment Outcomes and Nephrotoxicity in Patients with Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections. Antibiotics (Basel), 2020. 9(10).

4. Neely, M.N., et al., Are vancomycin trough concentrations adequate for optimal dosing? Antimicrob Agents Chemother, 2014. 58(1): p. 309-16.





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